二.医疗保险扶贫
(五）、医疗保险待遇
1.享受对象：参加基本医疗保险的县内城乡居民。
2.缴费标准：城乡居民基本医疗保险，实行按年度参保、按年预缴费制度。2017年底城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为150元。
3.补助标准及申办程序：
（1）门诊统筹
参保居民普通门诊费用，按每人每年60元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取，并划拨给个人包干使用，用于支付在乡村定点医疗机构及社区定点卫生服务机构就诊发生的门诊费用。年终不清零，家庭成员可共享、可结转，但不能用于冲抵参保缴费。
（2）门诊特殊病病种和待遇
第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。政策范围内报销比例50%，每人每年最高支付限额1200元，每季度限额300元。
第二类：心肌梗塞（含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后）、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活动性结核病、帕金森病、布鲁氏菌病。政策范围内报销比例55%，每人每年最高支付限额2000元，每季度限额500元。
第三类：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病（精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍）、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪。政策范围内报销比例60%，每人每年最高支付限额4000元，每季度限额1000元。
第四类：终末期肾政策范围内报销比例80%；病恶性肿瘤、器官移植术后、白血病、血友病。政策范围内报销比例75%。
第五类：苯丙酮尿症，基金支付70%，每人每年最高限额14000元，累计最高限额75000元。
第六类（仅限于符合救助条件的贫困人口）：风心病、肺心病、慢性肾炎、精神障碍、精神病（分裂情感性精神障碍、严重精神发育迟滞），报销比例及最高支付限额按照河北省政府办公厅《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）》（冀政办字〔2016〕131号）的规定执行，实行按季度限额。
参保患者根据本人的实际情况，允许申报其中的一种门诊特殊病，即参保患者只能享受一种门诊特殊病待遇。
门诊特殊病鉴定：
门诊特殊病鉴定工作由医疗保险经办机构负责组织实施，每季度组织一次。凡参保并按时足额缴纳医疗保险费的参保人员，患以上一种疾病的，需填写《张家口市基本医疗保险门诊特殊病审批表》，并提供相关的疾病资料（诊断证明、住院病历、检查化验单等复印件），由个人申报。申报时间为每年3月1-10日、6月1-10日、9月1-10日、12月1-10日的正常工作日，医疗保险经办机构接收申报资料初审后，通知门诊特殊病的鉴定时间和地点。
（3）住院待遇。①起付标准:乡镇卫生院150元，一级医疗机构及社区卫生服务中心300元，县属二级医疗机构400元，市属及其他二级医疗机构800元，三级医疗机构1500元；转外医疗机构3000元。每次住院均扣除起付标准；一个自然年度内多次住院的，县属二级及以上医疗机构起付标准依次降低10%，但最低不得低于300元。
②政策范围内的医疗费用报销标准:乡镇卫生院95%，一级医疗机构及社区卫生服务中心85%，县属二级医疗机构80%，市属及其他二级医疗机构70%，三级医疗机构60%；转外医疗机构55%。参保人员符合规定的住院分娩费用补助标准：顺产500元，剖腹产1000元。因产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入统筹基金支付范围。
③最高支付限额：一个自然年度内各项统筹基金支出合并累计计算，最高支付限额为15万元。
④申办程序：患者持身份证、社会保障卡即可到定点医疗机构就诊。
(六）、大病保险
1.保障对象:参加城乡居民基本医疗保险的我县城乡居民。
2.保障范围:城乡居民医保支付住院、门诊特殊病费用后，自付的合规医疗费数据额超过大病保险起付标准的部分，纳入大病保险保障范围。
合规医疗费：住院部分，是指符合基本医疗保险统筹金支付范围的费用；门诊特殊病部分，是指符合门诊特殊病管理办法统筹金支付范围的费用。
3.赔付办法及保障水平:
（1）起付标准。大病保险赔付保障对象个人自付合规医疗费的年度起付标准，暂定为每人每年1万元。
（2）赔付比例。大病保险医疗费结算年度与城乡居民医保相同，按公历年度计算。保障对象个人自付的合规医疗费数额在起付标准及以下的，大病保险不予赔付；超过起付标准部分，按自付医疗费用额度分段确定赔付比例，起付标准以上至5万元的部分赔付50%，5万元以上至10万元的部分赔付60%，10万元以上至20万元的部分赔付70%，20万元以上至最高赔付限额的赔付80%。
4.赔付限额:
在一个年度内，大病保险赔付最高限额为30万元。起付标准、赔付比例及赔付限额如需调整，由市人社、财政部门根据情况具体研究确定。
大病保险医疗费的发生、赔付、结算等均采用公历年度（即当年1月1日至12月31日），跨年度连续治疗的，要在年末进行费用的归集和划分。
5.结算方式：医疗保险经办机构和承保机构开展全流程合署办公，提供“一站式”服务。基本医疗保险和大病保险实施“一票”结算。
保障对象住院和门特殊病期间产生的大病保险医疗费用，应由保障对象个人负担的，保障对象与医疗机构直接结算；其余费用由承保机构按规定及时向各级医保经办机构或协议医疗机构拨付大病保险医疗费。
保障对象因急诊、急救在非定点医疗机构或经我县医保经办机构审批转外住院治疗等不能实现即时结算的，由个人垫付的大病保险医疗费用，凭相关资料到参保地医保经办机构设立的专门服务窗口审核报销。
(七）、建档立卡贫困户的医疗保障救助
1、医疗保障救助对象：农村建档立卡贫困人口。
2、农村建档立卡贫困人口的认定：以县扶贫部门提供的建档立卡人员为依据
3、参保资助：建档立卡人员个人缴费部分，由财政全额资助。
4、门诊统筹报销待遇：
(1)、2016年8月1日至12月31日期间，参加城乡居民基本医疗保险（含原城镇居民医保、新农合，下同）的，门诊统筹不设起付线，一般门诊医疗费封顶线提高到每人每年300元，报销比例提高到70%。
(2)、从2017年1月1日起对参加城乡居民基本医疗保险的普通门诊费用，由每人每年40元提高到60元，并划给个人包干使用。
5、门诊大额慢性病待遇：
门诊慢性病不设起付线，普通慢性病封顶线为6000元/年，报销比例为75%；普通慢性病包括高血压（Ⅲ期高危及以上）、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、器官移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）。恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病和重症精神病等重大慢性病封顶线15万元/年，报销比例为90%。
6、提高住院报销待遇：各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%，县内定点医疗机构住院合规医疗费用报销比例为90%，非转诊住院合规医疗费用报销比例为30%。
7、提高大病保险报销水平：取消住院医疗费用报销起付线，封顶线提高到每人每年50万元。
8、提高了医疗救助水平：经基本医疗保险大病保险报销后，仍有支付困难并可能导致贫困的，在以下方面进行医疗救助。
(1)完善门诊大额慢性病医疗救助。对因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗导致自付费用较高的，在规定的门诊定点医疗机构就医自付合规费用按70%的比例进行救助。年度救助累计限额不超过2万元。
(2)提高住院救助水平。住院救助不设起付线，年度最高救助限额为7万元，个人自付医疗费用在年度救助累计限额内救助80%。对没有参加基本医疗保险的，其住院救助比例为30%，年度最高救助限额为2万元。
(3)全面实施重特大疾病救助。将患重特大疾病的，经住院救助后，超出部分按90%比例救助。重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。对没有参加基本医疗保险的，其住院救助比例为30%，年度最高救助限额为3万元。
提高基本医疗保险、大病保险、医疗救助各项保障救助水平和参保资助所需资金由财政负担。 |
